MAISON DE SANTÉ OU CENTRE DE SANTÉ: CE N’EST PAS LA MÊME CHOSE

Face à la crise de la médecine libérale, les pouvoirs publics et une partie des médecins libéraux auraient trouvé la solution: les maisons de santé pluriprofessionnelles.

POURQUOI CETTE ÉVOLUTION ?

Dans sa défense de la médecine libérale, ses représentants institutionnels se sont retrouvés confrontés à une situation difficile, à savoir la désaffection des jeunes pour un mode d’exercice qu’ils jugeaient obsolète, trop contraignant et ne répondant pas à leurs aspirations. En effet, le cabinet où le médecin travaille seul et doit gérer sa « petite entreprise » ne correspond plus ni aux besoins de la population, ni aux souhaits des jeunes médecins.

Aujourd’hui, 60 % des dépenses de l’Assurance-maladie sont liées aux affections de longue durée, c’est-àdire à des patients de plus de 50 ans, atteints de maladies chroniques multiples nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire au long cours. L’objectif principal n’est plus alors de « guérir » une maladie mais de maintenir le malade au meilleur état de santé possible, le plus longtemps possible. Cette prise en charge, malgré toute la bonne volonté des médecins, n’est plus possible en exercice isolé. Par ailleurs, les jeunes médecins aspirent à un mode d’exercice en équipe permettant les échanges nécessaires face aux évolutions de la médecine et à la complexité des prises en charge  qui mobilisent une somme de connaissance et de techniques qu’un seul individu ne peut maîtriser.

Les chiffres sont très parlants : moins de 10 % des jeunes médecins s’installent en libéral dans un cabinet isolé. Par ailleurs, en 2016, 52 % des médecins exercent en cabinets de groupe. De plus, ces praticiens ne veulent pas être cantonnés à un exercice monotone et stéréotypé, mais réclament une mixité d’exercice entre la ville et l’hôpital, ou d’autres activités comme la PMI ou des missions de santé publique. Enfin, le fait que la profession se féminise a modifié son état d’esprit, avec une aspiration  y compris des jeunes hommes  à un meilleur équilibre entre vie professionnelle et vie personnelle.

QUELLE EST LA SITUATION ACTUELLE ?

Les maisons de santé pluridisciplinaires ne sont en fait qu’un prolongement des cabinets de groupe, proposés par des médecins qui avaient besoin d’une aide financière pour assurer les investissements et les frais de gestion de ces structures qui prenaient de plus en plus de place dans le paysage de la médecine libérale. Par ailleurs, face à la désertification médicale, les élus locaux prêtaient une oreille de plus en plus attentive aux sollicitations des professionnels, qui présentaient cette solution comme la réponse « miracle » au problème de l’accès aux soins. Le mouvement, apparu au début des années 2000, s’est développé lentement, avec 235 maisons de santé en 2012. Il a connu une accélération notable avec Marisol Touraine, puisque la barre des 1000 a été franchie en 2015. Cependant, les élus locaux deviennent de plus en plus sceptiques : les sommes investies sont importantes, sans aucune garantie de voir des locaux flambant neufs se remplir, faute de professionnels souhaitant s’y installer.

POURQUOI CETTE SITUATION ?

Il faut en fait revenir aux problèmes auxquels les maisons de santé sont censées répondre: d’une part maintenir une offre de soins dans des zones en difficulté, d’autre part attirer les jeunes vers l’exercice libéral. Le manque de courage politique des gouvernants concernant la nécessaire suppression de la liberté d’installation  réclamée par les 2/3 des Français  ne règle pas la question d’une juste répartition des ressources humaines sur le territoire. Enfin, en dehors de quelques exemples reposant sur le volontarisme de certains professionnels pour fonctionner réellement en équipes pluriprofessionnelles, beaucoup de maisons de santé ne sont en fait que de gros cabinets de groupe où les professionnels libéraux fonctionnent côte à côte en ne mutualisant que les frais de gestion de la structure. Un autre problème est l’équilibre financier. De nombreux gestionnaires de ces structures sont inquiets quant à leur avenir du fait de montages financiers complexes sans aucune garantie de pérennité, car le mode de rémunération restant à l’acte  autre pilier archaïque de la médecine libérale  toutes les missions de coordination et de prise en charge en équipe reposent sur des enveloppes particulières dont l’avenir reste précaire.

POURQUOI LES CENTRES DE SANTÉ SONT-ILS PLUS ADAPTÉS AUX BESOINS ACTUELS ?

Le concept de centre de santé n’a rien de nouveau et est présenté par l’Organisation mondiale de la santé (l’OMS) comme le mode d’organisation des soins primaires le plus efficace. Il s’agit d’une structure pluriprofessionnelle où les différents intervenants sont salariés  première différence avec la maison de santé. Il est doté de personnels administratifs qui assurent sa gestion, soit de manière autonome dans le cadre d’une convention avec le financeur, soit en étant rattaché à un hôpital, une collectivité territoriale ou un intervenant de l’économie sociale et solidaire (une mutuelle par exemple). L’équipe de professionnels de santé n’a donc pas la responsabilité directe de la gestion de la structure, ce qui est une autre différence essentielle avec la maison de santé. Par ailleurs, le centre de santé peut intégrer un plateau technique, notamment en radiologie et en biologie. Si les médecins généralistes qui y exercent sont généralement à plein temps, les spécialistes sont souvent des consultants hospitaliers (en provenance de l’hôpital de référence du territoire) qui viennent sur des plages horaires dédiées en fonction des besoins. Le centre de santé peut également accueillir dans ses locaux des services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et des services sociaux. Il peut par ailleurs être en lien avec un hôpital local ou une structure d’hébergement pour personnes âgées, pour lequel il assure la permanence médicale.

ALORS POURQUOI N’Y A-T-IL PAS PLUS DE CENTRES DE SANTÉ ?

Le premier frein est la réticence d’origine idéologique des représentants de la médecine libérale, qui considèrent le salariat comme une atteinte à leur liberté. Mais quelle liberté? Celle de s’installer là où bon leur semble sans se préoccuper des besoins de la population qui a payé leur formation avec ses impôts ? La liberté de faire des dépassements d’honoraires car ils n’ont pas su négocier avec l’Assurance-maladie un mode de rémunération correspondant à une bonne qualité d’exercice? Le deuxième frein est le mode de financement actuel qui repose sur le paiement à l’acte. Ce type de financement est inadapté aujourd’hui pour la prise en charge globale et coordonnée par différents professionnels de santé de patients chroniques, qui ne peut se résumer à une consultation de dix minutes et la rédaction d’une ordonnance souvent trop longue. Seul un financement global  dont la négociation doit se faire annuellement en fonction de l’activité constatée  est donc réaliste. Il faut par ailleurs insister sur le fait qu’en fonction du territoire dans lequel se situe le centre de santé et des caractéristiques de sa population, les besoins ne sont pas les mêmes. Il est donc nécessaire que le financement de la structure prenne en compte cette réalité avec une véritable analyse des besoins et des objectifs et un financement adapté  qui ne sera pas forcément le même d’un territoire à l’autre.